Jméno a příjmení: *

E-mail: *

Telefon: *

 
Další údaje k objednávce:

Vyberte si ordinaci *
---Praha 3, Krásova 24Praha 4, Opatovská 11

Jaký čas preferujete: *
---v dopoledních hodinách (8 - 12 hod.)v odpoledních hodinách (12 - 17 hod.)

Mám zájem o: *
---preventivní prohlídkukonzultacivstupní vyšetřeníkonzultaci u dentální hygienistky

Přeji si, abyste mne kontaktovali: *
---telefonickye-mailem

Váš vzkaz pro nás:

(Před odesláním formuláře je třeba souhlasit!)
* Zaškrtnutím políčka akceptuji a souhlasím s odesláním svých osobních údajů pouze pro provedení objednávky v ordinaci a souhlasím, že mé údaje nebudou předány třetím osobám.